После сессии _____________________ Отд. Квал. ____________________ (место)

Добровольный _____________________ Дата ________________________

Медицинский ______________________ Время _______________________

Имя ПК или пре-ОТ ______________________________________________

Заявление ПК (записать точно, что говорит преклир) __________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Показатели преклира _____________________________________________

______________________________

(Подпись Экзаменатора)

НАПРАВЬТЕ ЭТУ ФОРМУ В ОТДЕЛ ТЕХНИЧЕСКОГО СЕРВИСА, КОТОРЫЙ НАПРАВИТ ЕЕ В ПАПКУ.

КОГДА СООБЩАЕТСЯ О БОЛЕЗНИ, ЗАПОЛНИТЕ ЭТУ ФОРМУ ПОД КОПИРКУ И НАПРАВЬТЕ ОРИГИНАЛ В ОТДЕЛ ТЕХНИЧЕСКОГО СЕРВИСА И В ПАПКУ, А КОПИЮ - АДМИНИСТРАТОРУ ПО СВЯЗИ С МЕДИЦИНОЙ ИЛИ НОН4.

СРОЧНО НАПРАВЬТЕ ЗАПОЗДАЛЫЙ ДОКЛАД О ЛЮБЫХ "АМЕРИКАНСКИХ ГОРКАХ" ИЛИ О БОЛЕЗНИ В ПАПКУ, ЧТОБЫ ПРЕДОТВРАТИТЬ ОШИБКУ КЕЙС-СУПЕРВАЙЗЕРА.